【摘 要】张虹教授运用针灸治疗动眼神经麻痹疗效确切、经验颇丰，具体包括：诊断重视西医病因；辨证重视脏腑、经络并参，认为动眼神经麻痹在本为脾、肾、肝虚损，在标为内外风侵袭眼络而经气失衡；治疗上取担截相配之法，通调经气，辅以灸补中焦，标本兼顾；针刺手法上独创缓押进针法，简便安全，适用于眼周穴位操作，保障气至有效。
【关键词】动眼神经麻痹；治疗经验；针灸；担截法；缓押进针
动眼神经麻痹是一种可由多种病因引起的以上睑下垂、眼球运动异常、复视等为主要症状和体征的疾病［１］。研究发现［２，３］其常见的病因有脑微血管病、颅内动脉瘤、炎症、外伤等，中医领域没有与其完全对应的疾病，但其诊断与治疗可参考 “睑废” “风牵偏视”等。该病以眼部症状常见，影响患者视物与容貌，给患者带来很大的生活困扰。西医尚无治疗该病的特效药，多从营养神经入手，使用甲钴胺，维生素 Ｂ１ 等，而对于动脉瘤引起的动眼神经麻痹则多采用手术［４］。中医针灸治疗动眼神经麻痹疗效确切［５］，安全性高，是值得推广的有效疗法。张虹教授作为四川省名中医、成都中医药大学教授、博士生导师，从事针灸临床治疗近 ４０年，擅长运用针灸治疗多种五官科疾病，在针灸治疗动眼神经麻痹上运用担截理论，手法独到，疗效确切，经验丰富。笔者跟诊门下数载，体会颇丰，现归纳张虹教授治疗动眼神经麻痹的独到诊治思维及方法，以供同道参考。
动眼神经麻痹以眼部症状为主，但病因复杂，其中不乏病情较危急者，故张虹教授提倡辨证的同时嘱患者行必要的脑部 ＣＴ、ＭＲＩ等检查，及时发现针灸干预难以起效的动眼神经麻痹，避免延误患者的手术治疗。对于病情稳定且可以耐受针刺治疗者，参考其西医诊断，探明其病机及病理因素的偏盛，开展更有针对性的针灸治疗：如因脑部微血管梗塞所致者，考虑痰或瘀血阻滞经络；因糖尿病所致者，则从阴液不足眼络失于濡养考虑［６］。如此可辅助医者在进行中医辨证的同时对患者病情有更加准确全面的把握。目前动眼神经麻痹的辨证方法多样，暂无公认统一的证型［７－９］，本病本病看似病机复杂，但究其根本，张虹教授认为不离虚与风两端：其人脾、肾、肝虚损在先为本，而内、外风乘虚侵袭足三阳及足厥阴经络，经气失衡，牵动眼目为标。张虹教授认为本病之虚主要责之脾、肾、肝虚损，且与脾虚最为相关。①脾虚不足：脾为后天之本，化生人体五脏六腑之气，诸脏腑之虚均不离脾；脾主肌，动眼神经麻痹患者四条眼外肌、瞳孔括约肌及提上睑肌废用［１０］，考虑与脾胃虚损、肌肉失养相关；又 《灵枢·五变》道：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”脾虚则体表肌腠失于致密，防御不当而易触冒风邪为病。临床上该类患者通常眼睑上抬无力尤为突出，且平素易疲乏倦怠、纳差便溏，脾阳不足者还伴有长年手足、腹部冰冷等症状。②肝肾亏损：肾为先天之本，肾精亏损，目睛失充则目转不灵，视物不清；肾阴为元阴，肝阴亦有赖于肾阴的滋养，若肝肾阴血亏虚，目系失养，甚或虚风内动，则致维系眼目之筋失于灵活、偏转不灵。该证型临床上多见于中老年的Ⅱ型糖尿病患者，患者多视物模糊显著，常伴目涩、耳鸣、头晕等症状。③痰瘀阻滞：脾、肾、肝虚损或功能失调所生病理产物，其阻滞于目络之中亦可诱发或加重动眼神经麻痹病情，如脾虚不健所生痰湿、肝气不畅所致瘀血等。由上可知，脾、肾、肝虚损增加眼目、经络受内外之风侵袭的风险，易致动眼神经麻痹，故应紧密围绕这些脏腑进行辨证。人体十二经脉，三百五十六络都直接或间接与目发生联系，张虹教授认为动眼神经麻痹与内、外之风侵袭足三阳经及足厥阴肝经最为相关。外感六淫，风为百病之首，风性主动、易袭阳位，其致病特点均切合动眼神经麻痹的病机及症状表现［１１］。外风易袭足三阳经络，足太阳与足阳明经筋分别为目之上、下纲，绕目循行，濡养眼目并与目之开阖联系紧密。其中太阳为六经之藩篱，风邪侵袭，阳位上位者先受之，故膀胱经首当其冲。阳明经多气多血，濡养眼目，若为风邪阻滞，经气不畅，则目系失充，目废睑垂。足少阳胆经与足太阳膀胱经分别起于目外、内眦，风邪入袭，循经入目系或至外、内眦，可致经气郁滞，缓急失衡，故目偏视。内生之风多循足厥阴肝经上扰，当肝肾精虚血亏、肝风上亢，可扰乱经气运行直接循足厥阴经入目系，牵动目珠并影响视物。外风致病多急，以邪实为主，易夹寒、热、湿等他邪为患；而内风起病较缓，其人亏虚较多，然又有内外风相互煽动为患，责之经络侧重有所不同，不可不辨。动眼神经麻痹既有以脾、肾、肝虚为主的正气亏损，又有外、内之风等侵袭、阻滞足三阳经及足厥阴肝经的邪气为患，故治疗时应兼顾标本。运用担截相配之法取穴进行针刺以截邪祛邪，通调经气；又于腹部中焦行盒灸法，调补中焦，兼顾脏腑之虚以加强补虚培本之力。担截首见于元代 《扁鹊神应针灸玉龙经》中针灸歌赋 《天星十一穴歌诀》：“合担用法担，合截用法截”，历来各医家对担截法有针刺补泻手法、取穴数量、配穴方法等理解与阐述［１２－１３］。张虹教授认为担截既是配穴方法也是补泻方法，治疗动眼神经麻痹时运用本经担截之法：当经络一端出现病变时，取病变处该经经穴为截，有截断之意，以截断邪气，手法当用泻法，祛邪外出；又取该经远端双侧腧穴为担，有动词的 “挑、担”之意，引导被扰乱之经气趋于平衡，手法平补平泻，通调病变经络之气。运用于治疗动眼神经麻痹，取患眼侧攒竹穴、睛明穴、瞳子% 、承泣穴等足三阳经局部选穴为截，配以同经的双侧昆仑、阳陵泉、足三里等为下部选穴为担，形成上截下担之势。截在眼周主截断、祛除风邪等邪气；担在远端下肢主调气，引导因风邪、痰湿等郁滞不畅的经气恢复正常运行。如此经络两端相配，则各经络之气通调和畅，重归平衡。其中攒竹、睛明穴可催动太阳经气，驱风外出。睛明穴处目内眦为膀胱经起始处，昆仑为太阳经气所注，二者首尾相配引导膀胱经气恢复正常运行；于足少阳胆经则取瞳子% 配以筋会阳陵泉，两组经穴相配，扶缓抑急，使目内外眦经气运行调和。取太阳穴，因手阳明、太阳筋结于此，可辅助对眼部经筋的调理。又取足阳明胃经承泣穴，针此既可直达眼后目系以疏通郁滞，配以足三里又可旺盛阳明经气血以化痰湿、养目睑。截担相配，祛邪调气相结合，通调经络之气，佐以四关穴、风池平内外风，如此祛风通滞，目有所养，效若桴鼓。针对动眼神经麻痹本虚之脾、肝、肾虚损，张虹教授着眼于中焦的调理，所有患者除针刺外同时进行灸疗。在针刺开始前 ５－１０ｍｉｎ便以患者中脘穴为中心放置灸盒于腹部行盒灸治疗，强调需先以灸热温熨中焦。灸盒需置至少两段长度２ｃｍ以上的灸条，使火足气至，待病人觉腹部温暖，甚至全身微热再开始施针。针刺期间也一直保持施灸，待出针后再撤去灸盒，共灸约 ３５－４０ｍｉｎ。《本草从新》中记载：“艾叶…纯阳之性…通十二经脉，走三阴…以之灸火，能透诸经而除百病”，艾灸法可发挥良好的补运中焦功效。中脘穴位于中焦，为胃之募穴、脾经经气归结之处，其周围密集分布着足太阴脾经、足阳明胃经的腧穴，灸此可温养、调理中焦脾胃，补益脏腑气血、阴精，升举清阳，平息内风，濡养眼目肌肉，使胞睑得开。此外，灸该处同时兼顾足少阴肾经经穴，补益肾经之气兼顾先天之本，如此五脏得养，助于机体恢复，亦扶助正气防病复发。对于因虚而产生的病理产物，张虹教授根据具体脏腑、经络辨证远取经穴扶正祛邪，如肝肾亏虚，内风循足厥阴经上扰者，配以三阴交、太溪、悬钟；脾虚痰湿阻滞阳明经络者加刺中脘、丰隆；肾精亏损，先天不足者加刺关元、气海、涌泉等。张虹教授尤其强调眼周穴位针刺操作及各穴位行针操作。眼周穴位在针刺时有更大的危险性和困难性，对此张虹教授强调 “用针贵按”，独创缓押进针法。行针手法应截担之意，补泻、调气分明，眼周穴位手法轻灵，得气即止。张虹教授针刺眼周穴位时运用缓押进针法，以押手探清针刺周围组织结构，避免危险；用押手辅助辨清针尖走向及深度，保证疗效。治疗时针具选用 ０.３０ｍｍ×４０ｍｍ毫针，针刺前行常规消毒并嘱患者取仰卧位，闭目，医者立于患者头侧正中进行操作。具体操作如下表 １、图 １所示。
缓押法进针时都先快速垂直破皮针至皮下后再缓卧针身斜刺，与直接斜刺相比，该法可减轻患者疼痛感、便于精确调整针刺角度且利于进一步推针。攒竹透刺睛明穴、瞳子髎穴透刺太阳穴时，针刺前医者用押手触按在被透刺穴位处寻找患者最有得气感的点位，并注意体察是否感受到血管搏动；刺手推针时押手指腹迎向皮下针尖，仔细触按体会针尖走向及所处位置，便于刺手根据押手定位调整针尖方向及深度，以达最有得气感的点位并防止刺伤血管。针刺承泣穴时，押手协助刺手增大眼球与眶下缘之间的间隙，使该间隙宽度达 ４－５ｍｍ，便于刺手安全进针；刺手持针向眶底 （风池穴方向）缓慢进针时，针下感觉应为空松感，同时医者应注意观察、询问患者反应及感受，直至 １.５寸毫针基本完全刺入；此时患者应感到整个眼部酸胀，可有眼泪流出。出针时，承泣穴需嘱咐患者闭目看向鼻尖再缓慢出针，所有眼周穴位出针后都需用直径 １ｃｍ及以上的干棉球以针孔为中心广泛按压至少 ３ｍｉｎ。担法所取穴位意在引导平衡经络之气，故昆仑、阳陵泉、足三里皆于地部行平补平泻提插法只求产生较重的得气感。四关穴与风池穴为祛内外之风的主要穴位，故都于地部采用提插泻法，以六为度，行一度后间隔 １０ｍｉｎ再行，三度为限。针对补益脏腑虚损的三阴交、气海、关元等穴位，于人部采用捻转补法，以九为度，同样隔 １０ｍｉｎ一行，三度为限。眼周穴位取截法之意当泻，但考虑到眼周穴位针刺安全性，通常只需按上述缓押进针法针刺得气而发挥经穴自身近治作用即可，不多行其他手法。张虹教授认为动眼神经麻痹不离虚与风，其病位在眼、脾、肝、肾、足三阳及足厥阴经络，辨证明确脾虚或肝肾亏虚，推断内、外之风偏重，受累经络侧重，并判断是否酿生痰、瘀。在治疗上，张虹教授重视担截之法与灸法的应用。担截法可指导选穴及相应针刺操作，使治疗更加有系统性，针对病机特点为头面部经络为邪气等侵扰而使经气失衡者，截担法可发挥良好的截邪、祛邪、调气作用，如上述本经截担法还可用于面瘫、面痛、牙痛等。盒灸中焦法取自三才灸法，适用于所有脏腑虚损的病机，可加强整体调节作用，巩固疗效防病复发。临床使用时，若需增强补益肝肾阴或调节阴阳，亦可加用盒灸涌泉、百会，取效需使火足气至，以病人身热为度。眼周穴位对治疗动眼神经麻痹及其它眼疾如视网膜病变等有显著疗效，但针刺操作较困难且存在一定风险，导致一些医者规避眼周穴位的使用或只浅刺不求得气。张教授重视针刺手法，强调其为针刺取效的关键，认为每一针都应 “气至而有效”，对此在使用眼周穴位时主张胆大心细，将传统刺法与经验技术相结合。所谓 “知为针者信其左，不知为针者信其右”，医者应重视押手在进行精细针刺操作时的重要辅助作用，上述缓押进针法在眼周穴位针刺操作的应用供医者参考，在临床上可灵活取用。［１］汪锐，张启明，王丹，等 动眼神经麻痹的临床特点及预后分析［Ｊ］．中国实用神经疾病杂志，２０１６，１９（２）：９３．
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【基金项目】四川省中医药管理局杨介宾针灸经典传承中心项目 （７）
【第一作者】宣敬雯，女，１９９７年生；硕士研究生在读；Ｅ－ｍａｉｌ：６０２９５５９９４＠ｑｑ.ｃｏｍ
【通信作者】张虹，女，１９６０年生；教授，博士生导师；Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｚｈａｎｇ０１２３＠ｆｏｘｍａｉｌ.ｃｏｍ
